综述：慢性偏头痛的分类诊断及危险因素
↑↑ 点击上方“医脉通神经科”关注我们 ↑↑
作者：德国汉堡市Hamburg–Eppendorf大学医学中心神经科Arne May和Laura H. Schulte医生
慢性偏头痛对患者生活有非常不利的影响，可严重损害其社会经济功能和生活质量，并有很强的致残性。慢性偏头痛在普通人群和偏头痛患者中的发生率分别为1-2 %和8%左右，其通常由发作性偏头痛发展而来，年转化率约为3%。尽管慢性偏头痛的病程是可逆的，约26%的患者会在慢性化后2年内会进入缓解期，但其危害并不小于发作性偏头痛，甚至较后者更为严重。
例如，根据偏头痛残疾评定量表（MIDAS）的定义，发作性偏头痛患者报告有非常严重头痛相关性残疾的比例约为3%；而慢性偏头痛患者的这一比例则高达25%。此外，慢性偏头痛患者报告家庭生产力下降、错过家庭活动或家庭工作的患者比例，较发作性偏头痛高两到三倍；其年人均医疗费用和误工损失也高出后者大约四倍。
因此，神经科医生除了应认识到慢性偏头痛的严重危害，并对其进行充分治疗以外，更要注意预防发作性偏头痛向慢性偏头痛进展。本文将概述偏头痛慢性化的基本机制和风险因素，并讨论其研究现状和可用的治疗选项。
分类的变化
根据目前的国际头痛疾病分类诊断标准（ICHD-3版），慢性偏头痛的定义为：每月至少15天，且超过3个月的头痛。其中，每月至少应有8个头痛日，符合偏头痛的诊断标准（表1）。与较早期的版本相比较，最新版ICHD的慢性偏头痛诊断标准略有改变：存在镇痛药过度使用，已不再是慢性偏头痛诊断的排除标准，反而被看作是偏头痛慢性化的几个潜在原因之一。因此，存在镇痛药物过度使用的患者应考虑以下两种诊断：慢性偏头痛和药物过度使用性头痛（MOH）。此外，在先前版本的ICHD标准（ICHD-II）中，每月所有的15个头痛日都必须是偏头痛；但在目前的版本中，这15个头痛日只需有8天是偏头痛，而其他头痛日可能符合紧张型头痛的标准（表1，表2）。
表2.慢性偏头痛的鉴别诊断
对慢性偏头痛定义的宽泛化有几个重要后果。首先，不同严重程度偏头痛发作的存在，是慢性偏头痛目前公认的诊断条件；而其轻型发作可能缺乏偏头痛的明显特征（伴随畏光、畏声、恶心、呕吐、体力活动后头痛加重），以致类似于紧张型头痛。其次，新定义可使诊断为慢性偏头痛的患者人数增加2倍，并带来了一个重要问题，即：使用新诊断标准进行的慢性偏头痛研究所调查的人群，在临床和病理生理机制方面，可能与先前研究中的人群有所不同。这不仅是因为，先前的研究根据定义排除了急性偏头痛治疗药物过度使用的患者；也是因为，旧版标准在头痛发作类型（包括偏头痛）方面的定义更为严格。因此，偏头痛分类的变化可能导致针对慢性偏头痛的新、老研究得出矛盾的结果；但上述标准是最近才发生改变，所以，目前受其影响的研究还不太多。
流行病学
在普通人群中，具有偏头痛特征的慢性头痛，在所有慢性头痛（定义为每年的头痛日超过180天的头痛）中的占比约为三分之一。据报告，慢性偏头痛在普通人群和偏头痛患者中的发生率分别为1-2%和8%左右。女性患病率几乎是男性的三倍。女性慢性偏头痛发病的高峰年龄分别为18-29岁和40-49岁。大多数研究表明，慢性偏头痛通常是由发作频率逐渐增加的发作性偏头痛进展而来，其每年的转化率约为3%，而原发性慢性偏头痛较为罕见。年龄、性别和受教育程度较低是慢性偏头痛最重要的不可改变性危险因素。与发作性偏头痛相比较，慢性偏头痛患者更容易存在某些躯体性和心理性并存病，如抑郁、焦虑，以及各种呼吸道和心血管疾病等。
每年大约有3%的发作性偏头痛会进展为慢性偏头痛，但其进展过程显然不是单向的，因为不少患者可能出现自发性或药物诱导的病情缓解：大约26%的患者在慢性偏头痛发病后2年内会出现头痛缓解。
大量的流行病学研究已发现多种因素与发作性偏头痛进展为慢性偏头痛，或偏头痛的缓解相关。在偏头痛慢性化和缓解的潜在病理生理机制方面，许多研究都指向其为一个阈值问题。然而，对于导致偏头痛发作频率增加，并最终发展成为慢性偏头痛的复杂机制，我们才刚刚开始了解。
风险因素
鉴于慢性偏头痛是一种使人衰弱的疾病，且治疗反应率相当低，所以，识别并治疗或消除其可改变的危险因素，显得尤为重要。其中，导致发作性偏头痛向慢性偏头痛转化的最重要因素是急性偏头痛治疗药物的过度使用、无效的急性治疗、肥胖、抑郁，以及压力性生活事件，如离婚或是新近丧偶等。
急性偏头痛治疗药物的过度使用
急性偏头痛治疗药物过度使用的定义为：每月使用镇痛药>15天，或使用曲坦类药物>10天。其可能是急性偏头痛慢性化的最重要危险因素。规律性摄入急性偏头痛治疗药物，可导致患者的头痛频率逐渐增加，并促进其偏头痛进展。因此，停止这类药物的过度使用，可使头痛大幅缓解，并增加预防性偏头痛药物的效果。
急性偏头痛的无效治疗
偏头痛的急性治疗无效是其慢性化的重要危险因素。这一事实这么强调也不过分，因为其可以轻易地加以避免：最近一项涉及5000多例偏头痛患者的美国偏头痛患病率和预防研究显示，与有效治疗相比较，无效的急性期治疗可使偏头痛慢性化的风险增加1倍。
虽然这种关联背后的确切机制尚不清楚，但低效的急性期治疗可导致急性期治疗药物的使用次数和/或增加剂量，并可能反过来导致头痛进展。此外，长时间的头痛可能会促进疼痛的敏化过程，进而使头痛慢性化。因此，临床医师应努力发现偏头痛发作期有效的急性治疗，和/或在疾病早期启动预防性治疗，进而预防偏头痛慢性化。
肥胖与代谢综合征
偏头痛进展的另一个已知风险因素是肥胖，其已被证明与更高的偏头痛患病率、更多的每月头痛天数、更高的具有偏头痛特征的慢性每日头痛发生风险，以及发作性偏头痛向慢性偏头痛的转化相关。与肥胖相关的胰岛素抵抗可明显增加慢性偏头痛的发生风险；事实上，与那些发作性偏头痛患者相比较，这样的组合在女性慢性偏头痛患者中更为普遍（比值比为13.2）。在女性人群中，即使在调整了年龄、体重指数（BMI）和腰围/身高比值以后，代谢综合征仍然与更高的慢性偏头痛风险，甚至更高的MOH风险显著相关。
肥胖与偏头痛发作频率增加，乃至最终发展成为偏头痛的相关机制，仍不完全清楚。但值得注意的是，经常与代谢综合征相伴出现的高瘦素血症，已被证实可增加大鼠对于皮层扩散性抑制的易感性。
此外，一些研究已经发现，在诊断为难治性慢性偏头痛的患者中（尤其是高BMI患者），不伴视乳头水肿的颅内高压较为常见。因此，约10%诊断为慢性偏头痛患者的慢性头痛可能是由不伴视乳头水肿的颅内高压所致。这一结果提示，对于难治性慢性偏头痛和肥胖的慢性头痛患者，应考虑进行腰椎穿刺，并测定其脑脊液压力。
其他风险因素
偏头痛慢性化的其他风险因素包括存在颅颌疾病，以及各种心理和人格因素。在心理因素中，抑郁症是可能是偏头痛慢性化最重要的风险因素，而压力性生活事件、创伤后症状和某些人格特征也常有预后意义。例如，有研究发现，抑郁症严重程度的增加，可增加发作性偏头痛向慢性偏头痛转化的风险，而抑郁症表现先于偏头痛的进展，可以表明其因果关系。
总之，偏头痛发作时有效的急性期治疗和减轻相关危险因素（如肥胖和抑郁症等）的早期干预措施，是预防发作性偏头痛向慢性偏头痛进展明显而有效的方法。
小结
➤慢性偏头痛是一种定义明确的偏头痛亚型，其在普通人群中的发生率介于1%~2%之间，却很少受到关注。
➤慢性偏头痛通常由发作性偏头痛发展而来，其年转化率约为3%，而且这种慢性化过程是可逆的。
➤偏头痛慢性化的危险因素包括急性偏头痛治疗药物应用过度、无效的急性治疗、肥胖、抑郁、教育程度低和压力性生活事件等。
参考文献：May A,Schulte LH.Chronic migraine: risk factors, mechanisms and treatment.Nature reviews Neurology.2016 Aug ; 12 (8): 455-64
今天（11月7日，农历十月初八）是农历二十四节气之立冬。立冬三候：「水始冰，地始冻，雉入大水为蜃」。医脉通特奉上主题壁纸，欢迎下载使用！